산정특례란?
산정특례는 암, 희귀·중증 난치질환 등으로 인해 높은 의료비 부담이 예상되는 환자들에게 외래·입원 시 본인부담률을 크게 낮춰주는 제도입니다. 의사의 진단서와 신청서를 통해 국민건강공단에 등록하면, 일정 기간 혜택을 받을 수 있습니다
대상 질병군 및 본인부담률
| 구분 | 해당 질환군 및 적용기간 | 본인부담률 |
| 중증질환자 | 암, 뇌혈관·심장질환, 중증화상 | 5% (등록일로부터 최대 5년) 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증 외상환자는 최대 30일-60일 |
| 중증화상자 | 신체 표면의 20%이상 2도 화상 및 신체 표면의 10%이상 3도 화상, 특정부위 화상 |
5% (등록일로부터 1년) |
| 희귀질환자 | 희귀·극희귀 및 상세불명질환 | 10% (등록일로부터 5년) |
| 중증난치질환자 | 만성신부전, 혈우병, 장기이식·정신질환 일부 등 | 10% (5년 적용) |
| 중증치매환자 | 특정 V800, V810 표시 대상자 | 10% (5년 또는 연 최대 60일) |
| 결핵 환자 | 결핵 확진 시 치료기간 전체 | 0% (등록 → 치료 종료) |
주요 대상 질환
암
: 모든 암(C00–C97, D00–D09, 등 진단 코드) 치료 시 적용
뇌혈관/심장질환
: 뇌졸중, 심근경색 등 급성기 중증환자 및 수술 시 단기 지원
중증화상·외상
: 광범위 화상·외상 환자 단기 적용 (1년 또는 30일)
희귀질환
: 낭성 섬유증, 명칭 복잡한 유전성 증후군 등 1,165종
예: 낭성섬유증(E84), 비타민 D 저항 구루병(E83.3) 등
중증난치질환
: 만성신부전, 혈우병, 장기이식자, 정신질환 일부(조현병 등)
중증치매
: V800/V810 대상 등 특정 기준 충족 시
결핵
: 치료 기간 내 본인 부담 0%, 전액 국비 지원
산정특례 혜택
본인 부담률 대폭 인하
- 암·중증질환 > 5%
- 희귀/난치질환 등 > 10%
- 결핵 > 0%
등록 기간
- 일반 암·희귀·난치질환 > 5년
- 중증화상 > 1년 + 재연장 가능
- 뇌혈관·심장·외상 > 최대 30일(특정 경우 60일)
- 결핵 치료 기간 전체
혜택 범위
- 외래 및 입원 진료 (고가 의료장비 포함)
- 약제비 포함
- 일부 금지 항목 제외 (비급여 항목 등)
등록 절차
의사 진단: 대상 질환 확진
신청서 발급: 의료기관에서 ‘산정특례 등록 신청서’ 작성
공단 제출: 병원 또는 본인이 공단에 신청
심사 후 등록 완료, 혜택 적용 시작
유의사항
- 모든 암환자가 자동 등록되지 않으므로 개인이나 병원의 직접 신청이 필요합니다.
(의료급여 수급권자는 제외)
- 등록기간 경과 시 연장 가능 여부 확인 필요 (화상 등 일부)
- 본인 부담률은 비급여 항목 제외 후 계산되며, 의료기기·비급여 약제 등은 별도 부담됩니다.
산정특례 제도는 고액 치료를 요하는 질환 환자들에게 필수적인 의료비 경감 제도입니다.
본인이 해당 질환에 해당된다면, 적극적인 신청과 혜택 확인을 통해 치료 부담을 크게 줄일 수 있습니다.
자세한 질환 리스트(희귀질환 1,165종 등)는 보건복지부, 건강공단, 질병관리청 홈페이지를 참조하거나,
담당 주치의 및 상담센터(공단 1577‑1000 등)와 상의해 보시길 추천드립니다.
